凍結精子の保管期間延長に関する同意書

峯レディースクリニック

院長 峯 克也 殿

以下の付帯条項につきまして十分理解しましたので、凍結精子の保管期間延長を依頼いたします。

保管期間は、翌年 月末日までとする。この期間を過ぎて延長手続きのない場合、凍結受精卵の処分権は当該施設に属する。

更新手続きのない場合、または本人が死亡した場合には凍結精子は廃棄される。

保管期間終了の告知は当施設からは行わない。延長を希望する場合は、自ら保管期間延長手続き(本同意書の提出および凍結保管料の支払い)を行うものとする。

凍結・融解後の状態によっては治療に使用できないことがある。

地震、火災、異常気象などにより胚が損壊し、やむを得ず保管継続が不可能となることがある。

年 月 日

住所：

本人 署名

説明医師 峯 克也 印

2018.6作成版